Текст и фотографии: Анастасия Рафал

Корреспондент «Репортера» проехалась по лечебным учреждениям Винницкой области, где еще в 2010 году стартовал пилотный проект реформы: на смену педиатрам и терапевтам заступили семейные врачи, а все медучреждения разделили по рангу. Большие клинические больницы, «заточенные» на сложные операции, заняли третичный уровень. Поликлиники и больницы районного значения, где удаляют аппендиксы и вырезают гланды, — вторичный. «Первичка» же представлена семейными врачами. Что дали эти изменения и чего ждут врачи от очередного порыва ветра перемен? 

Материальные доводы всегда самые веские. Но бóльшие возможности предполагают и больше ответственности. Реформа предлагает врачам и то и другое. Больницам обещана автономия: например, возможность сдавать пустующие помещения в аренду и тратить деньги по своему усмотрению. Врачам прочат замену жалкой ставки возможностью получать деньги за конкретную работу. Пациентам сулят более высокое качество услуг. Это еще не страховая медицина, скорее — переходной этап. Лечебным учреждениям предлагают сотрудничать с властью на основании договора: мы лечим язву и бронхит на таких-то условиях, а вы нам предоставляете финансирование. Впрочем, все это пока слова. В проекте документа, который, возможно, скоро станет законом, сказано лишь то, что все бюджетные учреждения должны стать коммунальными или государственными предприятиями. Это якобы развяжет им руки. Что думают об этом сами «узники системы здравоохранения»?

Уравниловка

Каждый врач реанимации знает, что в лечении тяжелых больных не бывает испытанных рецептов. 

— У нас клинических протоколов нет и быть не может, — объясняет специфику своей работы анестезиолог Калиновской центральной районной больницы Сергей Наумович. — Потому что критические состояния — это сложно прогнозируемая область. Здесь есть много вариантов решения одной и той же проблемы.

Если взглянуть на реформу медицины под таким углом, то у нее есть нечто общее с пациентом реанимации: невозможно предвидеть, помогут ли принятые меры изменить ситуацию к лучшему.  

— Знаете, почему все врачи работают на полторы ставки? — пересказывает мне расхожую шутку Игорь Николаевич, и. о. заведующего отделением реаниматологии. — Потому что на одну жрать нечего, а на две — некогда.

Если говорить серьезно, то закон запрещает платить врачу больше, чем полтора оклада, даром что в реанимации есть три вакантных места и, стало быть, три пустующих ставки.

— Полная уравниловка, — разводит руками начмед Калиновской больницы Елена Побойня. — Вот, скажем, сегодня в два часа ночи привезли пациента с перфоративной язвой, и два хирурга работали в операционной пять часов. При этом ставка у них та же, что и у врача, который ведет прием в поликлинике. Ну, еще доплаты за ночные — 5 грн 60 коп. Итого до 3 тысяч выходит. А вот вы думаете, врачам приятно, когда о них постоянно говорят как о взяточниках? Мы хотим нормально работать и получать достойную оплату. Чтобы можно было и семью содержать, и вкладывать деньги в свое развитие: ездить на семинары, симпозиумы. Мне сейчас многие молодые врачи говорят: «Если реформы не будет — мы уволимся. Просто уедем из страны».

Всю семью вылечит

О том, что изменения назрели давно, в Калиновке говорят решительно все: молодые врачи и те, кому за 40. Тем более что некоторые перемены происходят у них на глазах. 

В 2011 году на территории больницы создали Центр первичной медико-санитарной помощи, как отдельное юридическое лицо, где ведут прием 40 семейных врачей. 

Беглый осмотр территории убеждает меня в том, что это уже не совковая больница, хотя еще и далеко не частная клиника.

— Пока шел пилотный проект, нам подарили 26 компьютеров, три легковых автомобиля, 40 сумок семейного врача, куда входят портативный ингалятор, неврологический молоток, оториноларингоскоп — можно посмотреть и гортань, и носовые ходы, и ухо. В каждой сельской амбулатории, а их всего 13, есть трехканальный электрокардиограф и пульсоксиметр. Везде сделали ремонт, — не без гордости показывает свои владения главврач Василий Македонский. — Идея ведь в чем состоит: семейный врач обладает навыками докторов 18 специальностей. Может проверить зрение, зашить рану, исследовать верхние дыхательные пути. И только в случае необходимости направить пациента к урологу или хирургу. Это делает медицину ближе к пациенту и снижает нагрузку на специалистов узкого профиля.

За последние три года он уже успел распробовать вкус автономии. 

— Мы как отдельное юридическое лицо работаем по глобальному бюджету без кодов экономической классификации: то есть нам дали деньги и мы их используем так, как это целесообразно. Или сдаем пустующее помещение «Медтехнике» и делаем за эти деньги ремонт. Перевели половину автопарка на газ и можем использовать сэкономленный ресурс на покупку медикаментов.


Василий Македонский, начальник над всеми семейными врачами Калиновки

Врачи тоже не остались внакладе:

— Прежние два года у нас была надбавка за объемы и качество услуг — вовремя выявленные онкопатологии, туберкулез. Если на участке не было запущенных пациентов, ты имел право на надбавку, и иногда она была выше, чем зарплата. Тогда врачи получали до 7 тысяч грн. С 2015 года надбавку убрали в связи с экономией, сейчас зарплата составляет до 4,5 тысячи.

Но это все равно больше, чем оклад штатного уролога или хирурга, который работает в соседнем корпусе.

Воспаление яичек или сердечная недостаточность

Очевидное неравенство создало много ненужного напряжения.

— Особенно когда семейный врач направлял к урологу пациента с воспалениями яичек, а у больного, извините, обнаруживали сердечную недостаточность и отеки едва не до шеи, — иронизирует Елена Побойня. — Конечно, возникали вопросы: почему я получаю в три раза меньше и исправляю чужие ошибки? Семейным врачам в прошлом году доплачивали за «качественные показатели». Чем меньше пациентов ты направляешь на вторичный уровень или госпитализацию, тем лучше работаешь. Было даже обозначено, сколько человек в месяц они могут направить в больницу. Превысишь — останешься без надбавки. Здесь тоже есть перегибы. Вот, помню, привезли нам одного пациента с гнойной раной, которого доктор долечил консервативно до флегмоны (разложения мышечных тканей руки. — «Репортер»).


Врач-анестезиолог Сергей Наумович 

Впрочем, все мои собеседники соглашаются, что реформа имела смысл.

— Мы сейчас видим, что нагрузка на стационар стала меньше. Потому что, например, чтобы вылечить катаральный отит, необязательно идти к лору. И наложить два-три шва может семейный врач. Вот только переучивать терапевтов и педиатров, которые проработали 25–30 лет, — это даром выброшенные деньги. У молодых ребят, которые окончили институт уже как семейные врачи, совершенно другой подход. Они лучше лечат, поверьте мне, — кивает Елена Анатольевна. — И вообще, специализация — это хорошо. Скажем, раньше скорая подчинялась нам. Они свозили всех больных, сгружали в приемном отделении — и занимайтесь. А теперь их выделили в отдельное подразделение, полностью обеспечили медикаментами и серьезно контролируют. И у них дифференцированный подход к каждому больному.

— Значительную часть пациентов с острой сосудистой патологией они сейчас сразу везут в высокоспециализированные центры — на третичный уровень, — говорит Сергей Наумович. — Это инсульты, острые коронарные синдромы.

— И вообще, теперь скорая больше выезжает на экстренные вызовы, — подхватывает Побойня. — Потому что есть единая диспетчерская служба, и если, например, звонит хроник и у него обострение, то его переадресовывают на семейных врачей.

В результате нагрузка на скорую помощь снизилась вдвое.


Начмед калиновской больницы Елена Побойня

Чуть что — сдаем кровь

Впрочем, то, что работает на территории 20-тысячной Калиновки, не всегда срабатывает в больших городах. Тем более что каждый пациент у нас — это еще и избиратель, ввиду чего реформы задумываются так, чтобы всегда оставить для него привычную лазейку. 

— В 80% случаев разграничение на первичный, вторичный и третичный уровни произошло только на бумаге. Потому что в постановлении сказано, что «каждый гражданин имеет право выбора, где он хочет лечиться». И это убило весь замысел, — ставит диагноз начмед детской областной клинической больницы Оксана Моравская. — Вот мы — учреждение, которое должно лечить только самых тяжелых больных. Но на деле происходит так: суббота, три часа ночи, приемное отделение: «Здравствуйте, мы идем послушаться. Наш ребенок уже неделю кашляет. Мы были у троих специалистов, они нас не удовлетворили, поэтому мы приехали к вам». И мы не можем отказать.

Новые реформы вызывают у Оксаны Аркадьевны сдержанную реакцию. 

— Замысел правильный. Скажем, мы бы очень хотели больше автономии, потому что сегодня мы не решаем ни-че-го. Сколько нам нужно врачей, сколько коек — на все есть постановления министерства. С другой стороны, просто сделать все бюджетные учреждения коммунальными предприятиями — это не решение проблемы. Мы, например, и так коммунальное предприятие. Но наши площади сдает в аренду облсовет, а мы от этого получаем мизерный процент. К тому же детским больницам только пару месяцев назад разрешили ввести хозрасчет. Цены еще полностью не отработаны. Но предварительно УЗИ будет стоить 38 грн, анализ крови — 19 грн. Вот в Голландии — у меня там есть родственники — анализ крови стоит 65 евро. Поэтому никто его по пять раз в месяц не сдает. А у нас все научены: при малейшем повышении температуры бежать на анализ. Так делают даже мои дети, кстати, тоже врачи. Вот у них болеет два дня ребенок, на третий день они мне говорят: «Мама, пора сделать анализ крови». «Какие к этому показания»? — спрашиваю. «Как это?! Надо же посмотреть на всякий случай!» А нигде в мире ничего не делается на всякий случай, потому что там всякий случай оплачивается, а у нас он бесплатный. А мы хотим, чтобы эта реформа что-то изменила. Чтобы каждая услуга, которую мы предоставляем, была четко просчитана и оплачена.

Когда одного желания мало

В Винницком облздраве уже попытались подсчитать, чем обернется работа по договорам, и пришли к неожиданным результатам.

— Выходит, что Пироговке (областной клинической больнице имени Пирогова. — «Репортер») может не хватить денег даже на зарплату, — листает бумаги замдиректора департамента Владимир Федик. — Потому что разные услуги по-разному будут профинансированы государством. Например, удалить аппендикс стоит условно 1 тысяча грн. А прооперировать сердце, поставить искусственный клапан — $15 тысяч. И если разобраться, почему Пироговке может не хватить на зарплату, выяснится, что она предоставляет часть услуг, свойственных для вторичного уровня. Потому что для того, чтобы делать операции на «открытом сердце», например, у них не хватает аппарата искусственного кровообращения, необходимо обновить эндоскопическое оборудование. А ведь у нас есть больница, где стоит котел 1835 года и оборудование 1956-го. Смогут ли они конкурировать?

— Для того чтобы понять, как это будет работать, надо увидеть документы, — присоединяется к беседе Ольга Задорожная, начальник отдела лечебно-профилактической помощи взрослому населению.

— Вот с кем лечебные учреждения должны заключать договора? — подхватывает Федик. 

— С вами, — говорю.

— С нами — на госзаказ, то есть по обеспечению льготных групп населения: детей до трех лет, беременных, инвалидов. А там, где есть прибыльный блок, сказано «с организациями». И вот придет руководитель больницы на предприятие, а ему там скажут: «Мы никаких договоров заключать не будем. Мы платим налог — возьмите из этих денег».

— Тогда больница может предоставлять услуги по хозрасчету.

— А население их сможет оплатить?

— Оно все равно платит.

— Но у нас здравоохранение с социалистическими принципами в условиях развитого капитализма. По закону, медицина бесплатная. И если мы хотим ввести бюджетно-страховую медицину, то так и надо записать в Конституции. С этого надо начать.


В рамках пилотного проекта больнице подарили современное оборудование

Бесплатная медицина дороже?

— Около пяти лет назад мне надо было делать операцию на мениске, — жестом приглашает меня присесть в беседке на территории Винницкой областной клинической больницы им. Пирогова полная молодая женщина по имени Наташа. — Здесь мне назвали цену 10 тысяч грн, а в военном госпитале — он оказывает гражданским только платные услуги — я заплатила 4 тысячи грн, причем официально. Получается, платная медицина обходится дешевле бесплатной. — Бесплатная… — прыскает со смеху ее подруга Алена, лет 45. — Я вот недавно повела ребенка к лору. Врач его посмотрел и говорит: «Ой, здесь операция стоит столько! Не знаю, потянете ли».

Мои собеседницы представляются санитарками станции переливания крови. Грядущая реформа, впрочем, коснется их постольку-поскольку. 

— Мы и так коммунальное предприятие, — обмахиваясь веером, объясняет Алена. — И что? Раньше мы производили сухую плазму, фибриноген, гамма-глобулин и могли их продавать. Соответственно, покупали материалы и технику для работы и получали премии. Но года четыре назад все это начало потихоньку сворачиваться, потому что Киев не подписал нам лицензию на производство препаратов. Кому это выгодно, я не знаю. Но, скажем, одну ампулу «восьмого фактора» для лечения гемофилии мы пару лет назад продавали за 44 грн, тогда как в Киеве такой препарат стоил 4 тысячи. Так что финансовая свобода — это замечательно, но если нам не продлят лицензию, то нам неоткуда брать деньги.

— Лет 13 назад у нас на станции некоторое время был хозрасчет. Кто сколько сделал, тот столько и получил. Проработали мы так месяцев восемь. Но потом начальство увидело, что санитарка стала получать больше главврача, и все это отменили, — вздыхает Наташа.