Текст: Василий Яценко

Кабинет министров внес на рассмотрение парламента пакет законов о реформе системы здравоохранения, разработанный опальным министром Александром Квиташвили. Профильный комитет парламента и большинство профильных ассоциаций — против. МВФ и Евросоюз — за. В чем суть спора? 

Александр Квиташвили публично заявил о том, что руководство комитета здравоохранения в Верховной Раде — Ольга Богомолец, Олег Мусий и Оксана Корчинская — виновны в блокировании реформы здравоохранения: «Эта тройка сознательно затягивает прохождение законов, разработанных Министерством здравоохранения, через свой комитет». Председатель парламентского комитета Ольга Богомолец тоже не осталась в долгу. «Работа министерства здравоохранения под руководством нового главы Александра Квиташвили в первые полгода после его назначения оказалась неэффективной», — заявила она. Ее поддержал и премьер-министр Арсений Яценюк, который инициировал проведение проверки законности действий руководителей Минздрава.

В ответ глава министерства Александр Квиташвили обратился с иском в Окружной административный суд Киева с требованием запретить премьер-министру Арсению Яценюку и Кабинету министров рассматривать результаты служебного расследования, проведенного в отношении него и его первого заместителя Александры Павленко. Проверяющие же, а это целая комиссия во главе с Национальным агентством Украины по вопросам государственной службы, рекомендуют главе Кабмина уволить министра и его зама. Страсти вокруг здравоохранения разгорелись накануне самой масштабной реформы этого сегмента за все время независимости.

Бедно, но чисто

С советских времен Украине досталась разветвленная система медицинских учреждений — фельдшерско-акушерские пункты и сельские поликлиники, районные и областные больницы. Все они до последнего времени выглядели, работали и финансировались более-менее одинаково. Эти учреждения имеют типовую штатную структуру, централизованно обеспечиваются лекарствами и медицинским оборудованием, все врачи и медсестры с идентичным опытом работы и уровнем профессиональной квалификации получают идентичную зарплату. В общем, живем бедно, но чисто.

Через два года, если Александр Квиташвили сумеет добиться своего, эта система существовать перестанет. Все медицинские учреждения превратятся в коммерческие: сельские и районные больницы станут «коммунальными унитарными коммерческими предприятиями» с дальнейшим акционированием или превращением в простую «ТОВку», «республиканские» больницы превратятся в казенные предприятия, которые также будут иметь статус коммерческих. При этом порядок создания и ликвидации медицинских учреждений, особенности их деятельности и классификации будут определяться не законом, как сейчас, а правительством. 

Сегодня никто и ни при каких условиях не может ликвидировать районную поликлинику, даже если в райадминистрации нет денег, а в районе уже не осталось населения. По новому закону допускается создание межрайонных поликлиник — одна больница на несколько районов. Или даже одна больница на несколько областей. Можно сохранить и привычную районную больницу — если у общины достаточно средств для ее содержания. Ведь реформа предусматривает отмену медицинских субсидий с 2017 года. В следующем году объем затрат из госбюджета на медицину сохранится на уровне нынешнего года (о росте никто и не мечтает), а после этого государство снимет с себя обязательства по финансированию первичной и вторичной медицинской помощи.

За счет государственного бюджета будут обеспечивать только ведомственную медицину (обслуживающую военных, полицию, СБУ и т. д.) и высокоспециализированные, так называемые республиканские, клиники. Содержание же ФАПов, городских и районных поликлиник целиком и полностью ложится на местные бюджеты. Есть деньги — финансируй, нет — закрывай или объединяйся с соседним селом, городом, районом, областью. Так было в Российской империи, когда существовала система земской медицины, функционирующей самостоятельно и отдельно от центра.

Так хочет МВФ

Из плюсов реформы — новая философия взаимодействия между врачом и пациентом. Сейчас врач целиком и полностью зависит от государства — оно его берет на работу, платит зарплату, обеспечивает лекарствами и материалами. После реформы в центре окажется пациент. Именно он через органы местного самоуправления будет заключать договор с больницей об условиях предоставления ему медицинских услуг, в котором будет детально оговорено, кто, где и какие услуги предоставляет в обмен на финансирование из местного бюджета. Именно пациент через местный совет заключает контракт с главврачом и при определенных обстоятельствах может его разорвать.

Если сейчас государство финансирует медицину путем выплаты зарплаты врачам согласно штатному расписанию, закупки лекарств и оплаты коммунальных услуг, то после реформы никто из бюджета зарплату врачам платить не будет, как не будет платить и за отопление. Местные бюджеты станут оплачивать фактически предоставленные медицинские услуги, согласно ранее утвержденным тарифам. Провели в горбольнице за месяц 100 операций по удалению аппендикса (одна операция стоит, условно, 3 тысячи грн) — получите на счет 300 тысяч грн, выписали 1 000 рецептов на препараты от давления (одна консультация стоит 50 грн) — получите 50 тысяч грн, и т. д. Очень похоже на американскую систему здравоохранения, только роль страховых компаний будут играть органы местного самоуправления. Впрочем, инспекционные функции сохранятся за профильным министерством.

Реформа является одним из условий получения очередного кредита МВФ. Изменения серьезнейшим образом повлияют как на мотивацию всех участников процесса — врачей,  пациентов, властей, — так и на философию предоставления медицинской помощи.

Первое — медицинская помощь будет четко локализована: городская больница предоставляет безоплатную медицинскую помощь только жителям данного города, все иногородние будут платить (кроме оплаты услуг неотложной медицины). Сейчас эти отношения четко не сформулированы: иногороднему могут как предоставить помощь — за мелкую взятку или без нее, — так и отказать в ней.

Второе — и врачи и пациенты будут четко представлять объем без-оплатной медицины (это будет указано в договоре). Условно говоря, первые два дня в стационаре после операции по удалению аппендикса — безоплатно, хочешь лежать дольше — плати по таксе. Сейчас этот вопрос тоже не урегулирован, что создает широкое поле для коррупции.

Третье — врачи и чиновники будут осознавать, чьи деньги они получают и что им платят не за сам факт выхода на работу, а за предоставленную медицинскую помощь. У врачей появится мотивация больше и лучше работать: они смогут легально заработать больше денег. У главврачей — мотивация эффективно управлять: все сэкономленные деньги будут не изыматься обратно в бюджет, как сейчас, а оставаться на счету больницы и смогут тратиться на ее развитие.

Конкуренции станет больше

Основным результатом реформы в случае ее проведения, как задумал Александр Квиташвили, будет упразднение равенства. Равенства в зарплатах врачей — более трудолюбивые будут получать больше. Равенства в доступе к медицинским услугам — у жителей более богатых городов или сел будет доступ к более качественным медицинским услугам. Равенства в доступе к финансированию — более успешные главврачи, которые смогут обеспечить предоставление большего объема услуг с меньшей себестоимостью, смогут получить больше денег на развитие своих медицинских учреждений.

Очень скоро появится несколько сотен медицинских округов (объединений больниц и поликлиник по территориальному признаку), каждый из которых будет в чем-то уникален. В каких-то городах или регионах толковые главврачи смогут быстро довести качество услуг до восточноевропейского уровня — будет как в Польше или Чехии. Где-то безалаберные чиновники доведут больницы до банкротства и закрытия.

Новый закон фактически снимает запрет как с закрытия, так и с перепрофилирования больниц и клиник. Все будет в руках местных жителей, а точнее органов местного самоуправления. Смогут ли они справиться с этим вызовом, сказать сложно. Однако уже сейчас можно утверждать, что после медицинской реформы, а это около 40% расходов местных бюджетов, качество и содержание местной политики кардинально изменится. Жители будут следить за каждой гривной доходов местных бюджетов, так как от этих доходов будет напрямую зависеть, в частности, качество медицинской помощи для их семей, да и сам факт наличия больницы в селе или городе.

Борьба за денежные знаки

Бюджеты больниц станут публичными, ведь главврач, закупая лекарства или продукты питания, тратит не государственные, а муниципальные средства. Медицина, а не вопросы истории или языкознания, станет ключевым вопросом местных выборов. Мэрами станут кандидаты с лозунгами «Я обязуюсь открыть (отремонтировать) роддом», а не «Долой НАТО» или «Вступаем в ЕС». Результатом реформы станет снижение коррупционного «налога» в медицине: ответственность главврачей, в частности в вопросах закупок на нужды больницы, станет персонализированной. Махинации могут быть возможны только при централизованных закупках — средств против ВИЧ, гепатита, различных вакцин и т. д.

Борьба за сохранение возможности «пилить» средства на медицину на уровне Киева, то есть централизованно, и является основой конфликта вокруг кресла министра здравоохранения. После реформы цена вопроса уменьшится на порядок — «пилить» будет нечего или почти нечего. И противники реформы пытаются изо всех сил сохранить статус-кво или хотя бы отложить реформу на неопределенное будущее.